2017西綜考研病理學(xué)：風(fēng)濕性心瓣顧病

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心瓣膜病(valvularvitiumoftheheart)是指由于各種原因所引起的心臟瓣膜變形，表現(xiàn)為瓣膜口狹窄或(和)關(guān)閉不全，最后常導(dǎo)致心力衰竭，引起全身血液循環(huán)障礙。心瓣膜病常為風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，從風(fēng)濕病初次發(fā)至形成明顯的瓣膜變形，一般需歷時(shí)2～10年，故風(fēng)濕性心瓣膜病多見(jiàn)于20～40歲的中青年人。此外，感染性心內(nèi)膜炎也常引起心瓣膜病，其它少見(jiàn)的原因還有主動(dòng)脈粥樣硬化，梅毒性主動(dòng)脈炎，以及心瓣膜先天發(fā)育異常等。
瓣膜狹窄是指瓣膜口在開(kāi)放時(shí)不能充分開(kāi)放，造成血液通過(guò)障礙。它是由于相鄰瓣葉之間發(fā)生粘連，瓣膜增厚、變硬、彈性減弱，或者瓣膜環(huán)硬化、縮窄等改變引起。瓣膜關(guān)閉不全是指瓣膜在關(guān)閉時(shí)不能密閉，造成部分血液返流。它是由于瓣膜增厚，變硬、卷曲，縮短，或者腱索增粗、縮短等改變引起。風(fēng)濕性心瓣膜病最多見(jiàn)于二尖瓣，其次是主動(dòng)脈瓣;病變可累及一個(gè)瓣膜。也可兩個(gè)瓣膜同時(shí)或先后發(fā)生，后者稱為聯(lián)合瓣膜病。

(一)二尖瓣狹窄

正常成人二尖瓣口開(kāi)放時(shí)面積為5cm2，可通過(guò)兩個(gè)手指。當(dāng)瓣膜狹窄時(shí)，輕者，瓣膜輕度增厚，瓣葉邊緣輕度粘連)形如隔膜;重者，瓣膜極度增厚，瓣葉廣泛粘連，瓣口形如漏斗。瓣口面積一般縮小至1～2cm2，嚴(yán)重者僅0.5cm2。由于二尖瓣口狹窄，舒張期血液從左心房流入左心室發(fā)生障礙，以致舒張末期仍有部分血液滯留于左心房?jī)?nèi)，加上來(lái)自肺靜脈的血液，使左心房的血容量比正常增多，導(dǎo)致左心房擴(kuò)張。與此同時(shí)，左心房因負(fù)荷過(guò)重，收縮力增強(qiáng)，心肌代謝增強(qiáng)，致心肌纖維變粗，逐漸發(fā)生代償性肥大，以維持相對(duì)正常的血液循環(huán)。此時(shí)屬臨床代償期。由于左心房壁薄。代償能力較低，如病變逐漸加重，超過(guò)代償極限，左心房即出現(xiàn)失代償性肌源性擴(kuò)張，造成左心房淤皿，使肺靜脈回流受阻，導(dǎo)致肺淤血。此時(shí)屬左心房衰竭期。肺淤血和肺靜脈壓升高又可反射性地引起肺內(nèi)小動(dòng)脈收縮，使肺動(dòng)脈血壓升高，長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓即可使右心室負(fù)荷加重而引起代償性擴(kuò)張、肥大，當(dāng)右心室發(fā)生失代償性肌源性擴(kuò)張后，又、可出現(xiàn)三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，在心縮期可使右心室部分血液返流入右心房，因而加重右心室負(fù)荷，最后導(dǎo)致右心功能不全。出現(xiàn)體循環(huán)淤血。此時(shí)屬右心衰竭期。臨床上，二尖瓣狹窄患者可在其心尖區(qū)聽(tīng)到舒張期雜音，這是由于心舒期左心房的血液通過(guò)狹窄的二尖瓣口造成渦流所致。X線檢查顯示左心房增大，但左心室不增大。由于肺淤血、水腫，患者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、咳出帶血的泡沫痰;右心衰竭時(shí)，因體循環(huán)淤血而出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝脾腫大、下肢水腫，以及體腔積液等表現(xiàn)。

(二)二尖瓣關(guān)閉不全

二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在心縮期由于左心室部分血液返流到左心房，加上從肺靜脈來(lái)的血液，使左心房的血容量較正常增多，致使左心房出現(xiàn)代償性肥大;心舒期時(shí)左心室、因接受左心房的血液亦較正常為多，負(fù)荷加重，于是左心室也逐漸發(fā)生代償性肥大。由于左心室的代償作用，可以在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)維持正常的血液循環(huán)。最后左心房和左心室均發(fā)生代償失調(diào)，因而發(fā)生左心衰竭，依次出現(xiàn)肺淤血、肺動(dòng)脈高壓，甚至右心衰竭，出現(xiàn)體循環(huán)淤血。與二尖瓣狹窄比較，除有左心房肥大、擴(kuò)張外，還有左心室肥大和擴(kuò)張;聽(tīng)診時(shí)在心尖區(qū)可聽(tīng)到收縮期雜音。

(三)主動(dòng)脈瓣狹窄

主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，心縮期左心室血液排出受阻，初期左心室出現(xiàn)代償性肥大，主要是心室壁肥厚而亢心腔擴(kuò)張，稱為向心性肥大;晚期左心室代償失調(diào)，即出現(xiàn)肌原性擴(kuò)張，左心室血量增加。當(dāng)左心室高度擴(kuò)張時(shí)，可引起房室瓣環(huán)擴(kuò)大而出現(xiàn)二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，使部分血液在心縮期返流入左心房，增加左心房負(fù)荷。最后依次引起左心衰竭、肺淤血、右心衰竭和體循環(huán)淤血。

臨床上，主動(dòng)脈瓣狹窄最主要的表現(xiàn)是左心室肥大，X線檢查心臟向左下擴(kuò)大呈靴形;聽(tīng)診時(shí)可在、主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)到收縮期雜音。主動(dòng)脈瓣口嚴(yán)重狹窄者，由于心輸出量減少，可使血壓降低，造成內(nèi)、臟器官，特別是心、腦供血不足，有時(shí)可發(fā)生心絞痛和眩暈。

(四)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，在心舒期，主動(dòng)脈內(nèi)部分血液返流至左心室，使左心室血容量比正常增加：

負(fù)荷增大，而逐漸發(fā)生代償性肥大。最后代償失調(diào)，即依次發(fā)生左心衰竭、肺淤血、右心衰竭和體循環(huán)淤血。臨床上，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者也主要表現(xiàn)為左心室肥大，聽(tīng)診時(shí)在主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到心舒期雜音。由于心舒期主動(dòng)脈內(nèi)部分血液返流，使舒張壓明顯下降，脈壓差增大，患者可出現(xiàn)水腫脈及毛細(xì)血管搏動(dòng)等現(xiàn)象。而且由于舒張壓下降，也可使腦、心供血不足，出現(xiàn)眩暈和心絞痛。